Wie Männer und Frauen Chef ihrer Blase bleiben

pulsprivat: Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes in Deutschland – und seine Behandlung hat Nebenwirkungen, über die selten offen gesprochen wird: Harninkontinenz und Impotenz. Wie häufig kommt es zu Inkontinenz nach einer Prostata-Operation?

Andreas Wiedemann: Das lässt sich gar nicht so einfach beantworten, denn die Zahlen hängen erstaunlich stark davon ab, wer fragt. Befragt der Operateur die Patienten, die er selbst operiert hat, sind achtzig Prozent kontinent. Fragt sein Assistenzarzt, sind es siebzig Prozent, bei einer medizinischen Hilfskraft sechzig – und wenn ein Laie fragt, nur noch fünfzig Prozent. Hinzu kommt ein Definitionsproblem: Manche Statistiken zählen Männer, die zwei Vorlagen am Tag benötigen, noch zur kontinenten Gruppe, andere nicht. Zieht man die Grenze bei zwei Vorlagen, kann man sagen: Rund achtzig Prozent der Patienten sind nach der Operation kontinent, zwanzig Prozent tragen eine gewisse Inkontinenz davon.

pulsprivat: Davontragen heißt: dauerhaft?

Andreas Wiedemann: Ja. Man darf allerdings nicht drei Wochen nach der Operation Bilanz ziehen – der Harntrakt ist dann erst einmal umgebaut, alles muss zur Ruhe kommen. Üblicherweise macht der Mann in der Reha Beckenbodentraining, und nach sechs Monaten ist der Zustand im Wesentlichen fixiert, spätestens nach einem Jahr. Dann bleibt bei etwa zwanzig Prozent eine relevante Inkontinenz zurück.

pulsprivat:  Um welche Form der Inkontinenz handelt es sich?

Andreas Wiedemann: Am häufigsten handelt es sich um eine Schädigung der Beckenbodenmuskulatur – entweder direkt oder durch eine Irritation der zuführenden Nervenstrukturen. Seltener liegt eine Überaktive Blase, häufig nach Bestrahlungen, oder eine Mischform nach einer Radikal-Operation der Prostata vor. Bei Operationen einer gutartigen Prostatavergrößerung sind andauernde Inkontinenzprobleme extrem selten.

pulsprivat: Beckenbodentraining verbindet man eher mit Frauen. Gibt es das Training auch speziell für Männer?

Andreas Wiedemann: Ja, und das ist gar nicht trivial. Beckenbodenphysiotherapie bedeutet nicht, die Pobacken zusammenzukneifen. Es gibt speziell geschulte Physiotherapeuten mit einer Zusatzausbildung – der Berufsverband vergibt dafür ein eigenes Zertifikat. Deren Übungen für Männer unterscheiden sich grundlegend von denen für Frauen. Sehr sinnvoll finde ich auch apparative Unterstützung: Früher arbeiteten Beckenbodenstimulationsgeräte mit Elektroden, die anal oder vaginal eingeführt wurden. Heute geht das kontaktfrei: Der Patient sitzt angezogen auf einer Sensorplatte, die registriert, wann er den Beckenboden anspannt, und spiegelt ihm das über eine App zurück. Trifft er mit einem Pfeil einen Luftballon, zerplatzt der – der Patient wird spielerisch zum Üben angehalten.

pulsprivat: Und wenn Training und Stimulation nicht ausreichen?

Andreas Wiedemann: Dann kann man auch operativ etwas tun. Es gibt die Möglichkeit, einen künstlichen Schließmuskel einzubauen, es gibt sogenannte „Bulking Agents“ – eine Art Gel, das zur Unterstützung um den Schließmuskel gespritzt wird – und es gibt Ballonsysteme. Das kommt allerdings für Männer mit drastischer Inkontinenz infrage, die im Prinzip gar nicht mehr zur Toilette gehen, weil alles in die Vorlage läuft. Letzter Rettungsanker sind Katheter oder Kondomurinale, die den Urin in einem Beutel sammeln.

pulsprivat: Lange galt die Strahlentherapie als die schonendere Alternative zur Operation bei Prostatakrebs. Zu Recht?

Andreas Wiedemann: Langzeitstudien zeigen, dass sich die Ergebnisse bezüglich der Kontinenz und der Potenz angleichen. Die Strahlentherapie kann das umliegende Gewebe – Blase, Schließmuskel, Harnröhre schädigen – nur laufen diese Prozesse über Jahre. Das gilt insbesondere auch für die Potenz: Bei der Operation können Potenznerven durchtrennt werden, das wirkt sofort. Bei der Bestrahlung vernarbt das Gewebe um die Nerven langsam, und nach zwei, drei oder fünf Jahren kann eine erektile Dysfunktion auftreten. Bei der Inkontinenz ist es ähnlich: Durch die Strahlenschädigung der Blase entwickelt sich nicht selten eine Reizblase.

pulsprivat: Wonach sollte sich die Wahl der Therapie dann richten?

Andreas Wiedemann: Es ist ja nicht so, dass ich beim Prostatakarzinom ans Regal gehe und mir die Therapie herausziehe, die mir am genehmsten ist. Es muss onkologisch geschaut werden: Welches Tumorstadium liegt vor, was ist das Beste für den Patienten? Erfreulicherweise gibt es heute viele Karzinome, die man gar nicht behandeln, sondern nur überwachen muss – Stichwort „Active Surveillance“. Bei sehr kranken, multimorbiden Patienten gilt zudem die Strategie des „Watchful Waiting“: Behandelt wird nur, wenn der Krebs Beschwerden macht. Es ist gut, dass wir langsam gegensteuern gegen die Übertherapie, die in Deutschland vielfach betrieben wurde.

pulsprivat: Woran machen Sie diese Übertherapie fest?

Andreas Wiedemann: Es ist kein Zufall, dass wir – auf die Bevölkerungszahl gerechnet – sechsmal mehr Radikaloperationen beim Prostatakrebs haben als Schweden. Dort werden neunzig Prozent der Männer, deren Karzinom man nur überwachen müsste, tatsächlich überwacht. In Deutschland sind es keine zwanzig Prozent, der Rest wird operiert. Warum? Man kann sagen: sicherheitshalber. Man kann aber auch sagen: weil auch Krankenhäuser Geld verdienen müssen. Ein Krankenhaus bekommt keinen Preis dafür, Prostatakarzinome nicht zu operieren – sondern dafür, möglichst viele zu operieren. Das ist ein Dilemma unserer Gesundheitspolitik.

pulsprivat: Stichwort Robotik. Studien deuten darauf hin, dass sie im OP gar nicht überlegen ist.

Andreas Wiedemann: Es gibt keine einzige Studie, die eine Überlegenheit beweist – weder beim Besiegen des Karzinoms noch bei der Kontinenz, noch bei der Potenz. In den wenigen randomisierten Untersuchungen zeigt sich ein einziger kleiner Punkt: Nach drei Monaten sind die robotisch operierten Patienten etwas trockener als die offen oder laparoskopisch operierten. Nach sechs Monaten ist alles gleich. Da muss man sich fragen, ob die Mehrkosten gerechtfertigt sind. Der Roboter ist sicher ein schönes Tool, aber ein wissenschaftlicher Mehrwert ist bisher nicht bewiesen.

pulsprivat: Was mache ich als Betroffener, der gerade die Diagnose Prostatakrebs bekommen hat – was frage ich meinen Operateur?

Andreas Wiedemann: Ich sollte gerade nicht meinen Operateur fragen. Fragst du einen Operateur, kriegst du eine Operation. Ich sollte meinen Haus-Urologen fragen, mir eine zweite Meinung einholen und in Ruhe nachdenken. Prostatakrebs ist – anders als etwa eine Leukämie – keine Erkrankung, bei der es um Geschwindigkeit geht. Ich kann mir sechs Wochen Zeit nehmen, mich informieren, mit Selbsthilfegruppen sprechen und dann abwägen: Welches Karzinom habe ich, welche Optionen sind gleichwertig? Wer die Überwachung aushält – mit anfangs halbjährlichen Biopsien und einem gewissen Damoklesschwert –, für den ist sie in vielen Fällen eine schöne Option. Und wer auf keinen Fall operiert werden will oder schon älter ist, ist mit der Bestrahlung womöglich gut beraten.

pulsprivat: Welche Rolle spielt das Alter?

Andreas Wiedemann: Eine große, denn der Schließmuskel selbst altert. Mit fünfundzwanzig haben wir am meisten Muskulatur, danach verlieren wir jedes Jahr etwa ein Prozent Muskelmasse – mit siebzig bleiben von der ursprünglichen Muskelkraft nur noch rund zwanzig Prozent. Als ich junger Assistenzarzt war, hieß es deshalb: über siebzig keine radikale Prostatektomie mehr, weil die Kontinenzergebnisse deswegen schlecht sind. Man kann heute zweifellos besser operieren. Aber inzwischen werden teilweise Achtzig-sogar Neunzigjährige operiert – und das ist der helle Wahnsinn. Diese Männer erleben den Vorteil der Operation nicht mehr; sie sterben, bevor das unbehandelte Karzinom sie umgebracht hätte, haben aber die Komplikationen einer Operation oder die Nebenwirkungen einer medikamentösen Tumortherapie jahrelang ertragen. Auch da lässt die Vergütung in unserem Gesundheitssystem grüßen: Ich operieren , obwohl es onkologisch und geriatrisch vielleicht gar keinen Sinn ergibt.

pulsprivat: Auch der Muskelschwund im Alter, die Sarkopenie, wird als Operationsrisiko diskutiert.

Andreas Wiedemann: Das ist so. Als Operateur denkt man immer, die dünnen Patienten seien die schöneren – weniger Fett im Bauch, man findet sich leichter zurecht. Aber vergleicht man bei gleichem Tumorstadium und Alter Patienten mit Sarkopenie und solche mit guter Muskulatur, schneiden die Sarkopenie-Patienten schlechter ab: Sie sterben früher, sie haben häufiger Rezidive. Sarkopenie muss man als Risikofaktor für jede Operation begreifen.

pulsprivat: Was kann man vor einer OP tun?

Andreas Wiedemann: Idealerweise lernt der Mann seinen Beckenboden schon vor der Operation kennen. Frauen haben durch die Monatshygiene eine andere Beziehung zu ihrem Beckenboden, Männer in aller Regel gar keine. Wer vom Physiotherapeuten vorher lernt, wo der Beckenboden ist und wie man ihn anspannt, bevor der Druck von oben kommt, hat hinterher ein besseres Ergebnis.

pulsprivat: Wir haben bisher über Harninkontinenz gesprochen. Droht nach solchen Eingriffen auch eine Stuhlinkontinenz?

Andreas Wiedemann: Nach Prostatakarzinom-Operationen spielt das kaum eine Rolle. Bei der Bestrahlung schon eher: Es gibt das Krankheitsbild der Strahlenproktitis, bei der sich der Enddarm entzündet, mit Durchfall und mitunter Stuhlinkontinenz. Ein großes Thema ist sie bei Operationen des Rektumkarzinoms, wenn ein Tumor nahe am Schließmuskel entfernt werden muss – aber das kann Ihnen ein Darmchirurg besser erklären.

pulsprivat: Sie kritisieren, dass sich viele Ärzte des Themas Inkontinenz gar nicht annehmen. Woran liegt das?

Andreas Wiedemann: Wir tabuisieren doppelt: Der Patient traut sich nicht – und der Arzt tabuisiert auch, weil mit Inkontinenz kein Geld zu verdienen ist. Die Erstattungsbeträge für die Versorgung liegen bei fünfzehn bis siebzehn Euro im Monat. Die urodynamische Messung, eine aufwendige, aussagekräftige Untersuchung, wird praktisch nicht mehr vergütet – also macht sie kaum noch jemand. In der Onkologie verordne ich Medikamente für viertausend Euro im Monat; die gängigen Inkontinenzmedikamente dagegen sind über Festbeträge und Rabattverträge auf teils sieben Cent am Tag gedrückt. Die Folge: Kein Hersteller forscht mehr auf diesem Gebiet. Wir schieben die Patienten weg in eine schlecht gemachte Selbstversorgung vom Drogeriemarkt. Als Deutsche Kontinenz Gesellschaft versuchen wir, der Politik beizubringen, dass wir ein strukturiertes Behandlungsprogramm für Harninkontinenz brauchen.

pulsprivat: Was raten Sie Betroffenen konkret?

Andreas Wiedemann: Sich dem Hausarzt, Urologen oder Gynäkologen gegenüber outen. Und wenn der abwiegelt – „Ach, das hat man im Alter schon mal, nehmen Sie eine Vorlage“ – dann bitte am Ball bleiben und klar sagen: Ich wünsche eine Diagnostik und eine Therapie. Funktioniert das nicht, sollte man den Arzt wechseln. Die Deutsche Kontinenz Gesellschaft hat ein Netz von Beratungsstellen – Ärzte mit dem Know-how und der Bereitschaft, sich vorrangig um Inkontinenz zu kümmern – und rund fünfzig Beckenbodenzentren für komplexe Fälle.

pulsprivat: Eine Windel ist also kein Schicksal?

Andreas Wiedemann: Eine Windel ist kein Schicksal. Sie ist aus meiner Sicht dann eine erlaubte Versorgung, wenn ich alles andere versucht habe und es nicht geht. Aber eigentlich gilt: Wenn man sich Mühe gibt, gibt es fast immer eine schönere Lösung.